| 申請人姓名(The Name Of
Applicant)： |
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| 申請人公司(Na Of Business)： |
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| 稅號(Tax ID Number)： |
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| 公司設立日期(Estabblished Date)： |
年
月
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| 負責人(Name Of Person In Charge)： |
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| 負責人職稱(Position
(Title))： |
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| 社安號(Social Security Number)： |
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| 公司地址(Business Address)： |
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| 公司電話(Phone)： |
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| 公司傳真(Fax)： |
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| 公司電郵(E-Mail)： |
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| 加盟登錄帳戶(User Name)： |
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| 加盟登錄密碼(PassWord)： |
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| 登錄密碼重复(PassWord)： |
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| 加盟類型(Type Of Website)： |
碟網經銷商 |
| 收款銀行名稱(Name Of Bank)： |
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| 收款銀行地址(Bank Address)： |
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| 收款帳號(Account)： |
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| 收款人戶名(Name Of Account)： |
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| 網站名稱(Name Of Website)： |
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| 網站類型(Type Of Website)： |
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| 網站地址： |
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| 網站管理者姓名( Manager Name)： |
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| 網站簡介： |
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我保證所填寫資料完全屬實并同意碟網對本內容進行核實或調查 |
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